7.1. Ограничения права на выбор врача и медицинской организации

В предыдущем издании этой книги я писал, что «право свободного выбора врача и лечебно-профилактического учреждения - одно из основных прав пациента, реализующих принцип доступности медицинской помощи».

Однако наблюдения за реальностью и ее оценки позволили мне переосмыслить значение этого права.

Прежде всего, я задался вопросом, как мы выбираем? Ведь объективной информации о работе медорганизаций нет. Но какой тогда может быть выбор? Более того, я понял, что качественный выбор не возможен, хотя бы потому, что практически невозможно создание рейтинга медорганизаций, в частности, потому что эти организации весьма различны по десяткам параметров, включая профили, кадры, количеству пациентов за год и т.п. Нельзя сравнивать друг с другом психиатрическую лечебницу и роддом, и даже роддома, где рожает 100 человек в год и 3 тысячи, или роддома физиологические и специализированные (кардиологические, инфекционные и т.п.). А если мы сравним ЦРБ с другой такой же, то в этом не будет никакого смысла, потому что люди не поедут за двести километров в эту другую ЦРБ. Но сейчас нет и рейтингов, хотя Президентом РФ такая задача поставлена, но пока я думаю, что от этого может быть больше вреда, чем пользы, хотя сам долгое время выступал за создание таких рейтингов. Впрочем, поиск решений на государственном уровне только начался, и, возможно, будет найдено и что-то полезное.

Теперь, если задаться главным вопросом - почему мы выбираем, то возникает логическая цепь, которая многое ставит на свои места. Мы выбираем, потому что не доверяем врачу. То есть, предположив или даже имея доказательства того, что ваш врач плохой, вы просто уходите от него в поисках другого, а этот … остается работать. А есть ли у вас гарантия, что тот, к кому вы пошли, хорош? Нет, конечно, и вы с каждым новым выбором только лишь все больше сомневаетесь и все больше не верите медицине. Что же происходит? Право выбора разрушает систему здравоохранения недоверием и бессмысленной тратой ресурсов.

А для чего мы выбираем? Чтобы найти того врача, который окажет нам помощь, соответствующую современным стандартам качества. Но свобода выбора не может решить эту проблему, она разрешается совершенно другой, сложной совокупностью решений, в которой каждый врач должен оказать помощь в соответствии со стандартами. Этим западная медицина отличается от нашей: мы ищем врачей, а там каждый врач делает то, что должен.

Как вы видите, акценты выстраиваются совсем иные, и право выбора врача оказывается не таким уж безусловно важным. Важнее добиться, чтобы каждый врач работал хорошо.

Но соглашусь с тем, что сегодня в России, когда качество помощи далеко от стандартов, возможность выбора врача и организации может спасти жизнь, но тут выясняется, что в законе все стало совсем не просто, и если в прежних Основах право выбора было обусловлено только договорами ОМС и ДМС, то сейчас я считаю, что такого права почти что нет.

Итак:

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (ч.1 ст.21 Основ).

Согласно этой норме утвержден Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», который совершенно поверхностен и не разрешает коллизий, как, например, даже ту, что указана в этой же норме, а именно: как получить согласие врача, и почему он должен быть заинтересован в том, чтобы больше работать? Согласие врача - это первый барьер в вашем выборе.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (ч.2 ст.21 Основ).

Авторы закона не учли здесь другой закон - «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому еще нужно предъявлять полис ОМС, чтобы получить помощь, а, выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин выбирает тот круг медицинских организаций, в которые он сможет обратиться за оказанием медицинской помощи, поскольку только с ними у страховой компании имеются отношения. Тогда, с одной стороны, его право выбора ограничено перечнем медицинских организаций, с которыми есть договор у страховой медицинской организации, но с другой стороны, гражданин имеет право пойти от обратного - выбрать медицинское учреждение, которое ему нравится, а после заключить договор (получить полис) с соответствующей страховой компанией, у которой с данным лечебно-профилактическим учреждением существует договоренность об оказании медицинской помощи застрахованным лицам. На все это уйдет время и здоровье.

Более остро проблема возникнет, когда гражданину понадобится медицинская помощь, например, в другом регионе, а у страховой организации, которая выдала гражданину полис, нет договоров ни с одним медицинским учреждением данного города, и, следовательно, полис в данном случае не применим. В этой ситуации гражданин не сможет воспользоваться услугами ЛПУ данного города, если только оказание медицинской помощи в данной ситуации не будет носить экстренного характера.

Помимо проблем с ОМС, впервые за 18 лет в законе упоминается территориально-участковый принцип. Здесь нужно понимать, что среди обязанностей поликлиники имеется обязанность осуществлять лечение на дому в некоторых ситуациях, включая и оказание неотложной помощи (не путайте со скорой). И, конечно, ЛПУ не очень интересно брать к себе пациентов с другого конца города, потому что к ним долго добираться. Но главное состоит в том, что принятие пациентов с другого участка, фактически ставит главного врача перед вопросом: почему он нарушил закон, приняв пациента с другого участка? Можно ведь и так прочитать это «право выбора». Не много найдется главных врачей, которые на это пойдут.

Так же и для врача не много радости, если он согласится взять к себе на лечение пациента с другого конца города. И вот, если он в какой-то ситуации, получив вызов от такого пациента, не выполнит свою должностную инструкцию, то ему может быть предъявлено уголовное обвинение о неоказании помощи больному.

Тогда совокупность участкового принципа и необходимость получения согласия врача фактически нивелируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.

Выбор один раз в год в ситуации, когда врач, например, хамит или не может поставить диагноз пневмония, может привести пациента к летальному исходу.

При исследовании права выбора следует учесть и нормы ст. 70 Основ, которая гласит:

Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.1 ст.70 Основ).

Отсюда ясно, что обращение к главному врачу при необходимости выбора просто необходимо, и важно, что он должен содействовать в этом пациенту.

Это был разбор права «выбора» в участковой системе первичной помощи. Что же в специализированной?

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 статьи 21 Основ, с учетом порядков оказания медицинской помощи. (ч.3 ст.21 Основ).

С направлением врача все понятно, но действительно ли самостоятельное обращение дает возможность обращаться к специалистам напрямую? Зачем тогда направление? Тут, как всегда, «бес скрывается в деталях».

Ч.2 ст. 21 мы уже разобрали, и если применить ее нормы - участкового принципа и выбор один раз в год, то ясно, что выбрать и специализированную организацию трудно.

Кроме того, этот подпункт 2 ч. 3 ст. 21 Основ нужно читать в сочетании с п.4 ч. 5 ст. 84 Основ, где сказано:

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Основ.

Я не знаю, что в этом видят авторы закона, а я вижу клубок ограничений и противоречий, который может разрешаться главврачом так, как надо ему. А как ему надо, понять не трудно, - полагаю, нет сомнений в том, что право у пациентов есть, но только за деньги.

И весь этот, так называемый, «выбор» не может восприниматься иначе, как еще один элемент выдавливания пациентов из бесплатной в платную систему здравоохранения.

Тут возникает еще одна проблема, которой раньше в законе не было :

Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача. (ч.3 ст.70 Основ).

Понятно, что поскольку главному врачу головная боль не нужна, он только в исключительных случаях будет использовать свой административный ресурс, и допускать у себя в организации такую демократию со стороны врачей: хочу лечу, - не хочу - не лечу! Но, с другой стороны, эта норма выглядит, как право лечащего врача, а не право администратора. Последний, конечно, имеет право согласования, но и у него должны быть основания для возражений, если врач решил воспользоваться своим правом. В общем, это еще одна неоднозначная новелла, которая порождает больше вопросов, чем решений.

Для получения специализированной медицинской помощи (это уже не первичная - прим авт.) в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч.4 ст.21 Основ).

«Выбор по направлению врача» - это удивительно и плохо понятно! Дальше тоже туманно: врач должен проинформировать о возможности выбора, но вот про сам выбор все же не сказано. Спасает от неоднозначности эту норму закона Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, где сказано, что на основании информации, предоставленной врачом гражданину о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания (ч.5 ст.21 Основ).

На начало 2013 года указанные требования к срокам федеральными нормативными актами не установлены, но они имеются во многих территориальных программах государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.6 ст.21 Основ).

На начало 2013 года такой порядок не принят. С учетом действия закона «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому для получения медицинской помощи необходимо предъявить полис ОМС той страховой компании, у которой с ЛПУ, куда вы обратились, есть договор, а взаиморасчеты между ТФОМС субъектов РФ производятся не очень-то и просто, - мне не кажется, что этот порядок будет простым и легким для человека. Чтобы он был простым и легким нужно менять всю систему финансирования и организации медицинской помощи.

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. (ч.7 ст.21 Основ).

Квалификация врача, конечно, имеет значение, но жизни пациентам может спасти информация о количестве жалоб на врача, о судебных исках и уголовных делах. Следует признать так же и то, что такая информация не прибавит доверия системе здравоохранения, а фактор доверия здесь является важнейшим. Обществу предстоит решить для себя, готово ли оно действительно знать многое о работе врачей? Или все же не все? В любом случае, это сложный, динамичный процесс формирования общественного мнения о медицине.

Обобщая исследование права на выбор врача и медицинской организации, приходиться сделать вывод о том, что есть множество барьеров в его реализации, и, тем не менее, если вам нужна медицинская помощь и вы хотите доверять врачу, который вас лечит, пробуйте воспользоваться своим правом, каким бы беззащитным оно не выглядело.

Как выбрать медицинскую клинику для лечения?

Этот вопрос волновал пациентов всегда. Возможность выбора лечебного учреждения формально была закреплена и до реформы обязательного медицинского страхования в прежнем законе об основах охраны здоровья. В нем было сказано, что пациент вправе выбрать врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также может выбрать лечебно-профилактическое учреждение в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Но механизм реализации этого права ни в одном из нормативных документов не раскрывался. Поэтому до 2012 года данное право оставалось нереализованным.

С принятием Закона N 323-ФЗ, по мнению законодателя, ситуация должна измениться. Если заглянуть в этот документ, то там такой механизм есть, причем как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в зависимости от ее вида и формы), так и в рамках оказания платной медицинской помощи. При этом учитываются как фактор согласия врача, так и фактор имеющейся нагрузки.

Согласно ст. 21 Закона N 323-ФЗ выбор врача можно осуществить один раз в год . Скептики в этом усматривают ограничение прав пациента, но это не так. Данная периодичность не распространяется на случаи изменения места жительства или места пребывания гражданина. В этих ситуациях на новом месте вы каждый раз сможете выбирать медицинскую организацию и врача беспрепятственно. Указанное исключение закреплено на законодательном уровне (ч. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н. Распространяется он только на случаи выбора гражданином медицинских организаций в пределах субъекта РФ, в котором он проживает .

Выбор лечебной клиники зависит от того, какой из видов медико-санитарной помощи (первичная, специализированная, высокотехнологичная, скорая) требуется пациенту.

При необходимости получения первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме вы можете выбирать поликлинику (фельдшера) в вышеуказанном порядке, в том числе по территориально-участковому принципу.

Если вам нужна плановая специализированная медицинская помощь, а ее по профилю вашего заболевания по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи осуществляют несколько медицинских организаций в регионе, то у вас будет право выбора: воспользоваться направлением лечащего врача (фельдшера) или выбрать медицинскую организацию самостоятельно. При этом лечащий врач обязан проинформировать вас об имеющихся возможностях выбора с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи. Если случится так, что медицинская организация, которую вы выбрали, не может обеспечить выполнение условий оказания такой помощи по срокам ожидания и очередности ее получения, вы будете вправе отказаться от первоначального выбора и выбрать другую медицинскую организацию. Либо вы можете дать письменное добровольное согласие на лечение в уже выбранной больнице, заведомо зная о том, что сроки ожидания и очередность получения нужной помощи не будут соблюдены.

Застрахованным предоставлено право выбора медицинской организации (независимо от ее территориальной принадлежности и на основании информации, полученной от медицинских работников): для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной форме; для оказания скорой медицинской помощи.

Обратите внимание : выбирать лечебное учреждение необходимо с учетом соблюдения требований к срокам оказания этих видов медицинской помощи.

Право на выбор поликлиники и врача (с его согласия) реализуется застрахованным путем подачи заявления от своего имени или от имени своего законного представителя на имя ее руководителя. Нормативные документы Минздрава России не содержат установленной формы такого заявления. Но такую форму могут утверждать региональные структуры здравоохранения органов исполнительной власти по согласованию с ТФОМС.

Например, в столичном регионе этот вопрос урегулирован Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 05.10.2012 N 1067/147 «Об утверждении Порядка прикрепления граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь». Форма заявления о выборе медицинской организации утверждена приложением N 1 к этому Приказу (см. образец N 8). В заявлении должны быть отражены следующие сведения:

— наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

— фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

— информация о гражданине (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация);

— информация о представителе гражданина (фамилия, имя, отчество, отношение к гражданину, контактная информация);

— номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

— наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

— наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При подаче заявления потребуется предъявить оригиналы следующих документов:

— для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

документ обязательного медицинского страхования (полис), выданный ребенку;

— для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

документ обязательного медицинского страхования (полис).

Иногда во вновь выбранной поликлинике от гражданина требуют открепления из медицинской организации, в которой он обслуживался прежде. Правомерно такое требование?

Специалисты отвечают на этот вопрос отрицательно. При смене медицинской организации от гражданина требуется только заявление на прикрепление . Обязанности по уведомлению страховой компании и получению открепления от прежней медицинской организации несет на себе новая медицинская организация (поликлиника).

Обратите внимание : вовлечение граждан в документооборот медицинских организаций и страховых компаний не предусмотрено ни в Законе N 326-ФЗ, ни в актах Минздрава России.

Если вы решите получить открепительные документы самостоятельно, то сделать это можно, только имея следующие документы:

— заверенную копию заявления на прикрепление в новую организацию с визой руководства организации;

— заверенную копию уведомления страховой компании о смене медицинской организации;

— паспорт;

— полис обязательного медицинского страхования.

Обратите внимание : в данном случае закон не обязывает заявителя самостоятельно явиться к руководителю поликлиники и вручить ему заявление. Заявление можно послать почтовым отправлением, приложив для верности копию паспорта и страхового полиса. А вот нотариального заверения заявления не требуется.

Все, кто не напишет никакого заявления, будут прикреплены автоматически к той медицинской организации (поликлинике), которая обслуживает участок, где этот гражданин проживает по прописке.

Поликлиника осуществляет учет прикрепленных застрахованных лиц и несет ответственность перед страховыми медицинскими организациями и ТФОМС за достоверность информации о прикреплении граждан.

Выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) в другом регионе осуществляется:

— по направлению лечащего врача (фельдшера) — в случае невозможности оказания гражданину медицинской помощи на территории субъекта РФ, в котором он проживает;

— лично гражданином — в случае его нахождения за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.

Выбор поликлиники в другом регионе с 31 марта 2013 г. регулирует Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В п. 4 этого документа приведен перечень сведений, которые должно содержать письменное заявление, подаваемое в выбранную поликлинику. Помимо сведений о поликлинике (наименовании и фактическом адресе), о гражданине-заявителе и номере обязательного медицинского страхования, в заявлении должны быть указаны: гражданство; адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дата регистрации; контактная информация; наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином; наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При приеме заявления поликлиника должна ознакомить заявителя с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров. Заявителю должны сообщить количество граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведения о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому. Кроме этого, подателю заявления должны сообщить содержание территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Факт ознакомления с указанной информацией заявитель подтверждает посредством внесения записи в заявление и указания фамилии, имени и отчества (при наличии) выбранного врача.

Если застрахованному откажут в прикреплении к выбранной поликлинике, такой отказ должен быть оформлен письменно с указанием причин. Обжаловать отказ можно как в своей страховой компании, так и в ТФОМС.

• 2. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Отдельно следует остановиться на механизме оказания ВМП. Давайте определим, что включает в себя эта помощь.

В проекте Постановления Правительства РФ о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, подготовленном Минздравом России, есть перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно. В этом перечне понятие ВМП определено так.

Высокотехнологичная медицинская помощь — это медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения. Такая помощь включает также ресурсоемкие методы лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии, разработанные на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Иными словами, ВМП — это в том числе операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности.

Перечень профилей и видов ВМП, список лечебно-профилактических учреждений, оказывающих такой вид помощи, ее объемы по каждому учреждению ежегодно утверждаются Приказом Минздрава России. С 1 января 2014 г., как уже было сказано ранее, применяется Приказ Минздрава России от 10.12.2013 N 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи». Раздел II приложения к этому Приказу содержит перечень видов в МП, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования.

Порядок направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 N 1689н.

В целом процедура получения пациентом с выявленными медицинскими показаниями для оказания ВМП заветного талона и направления на лечение проходит в несколько этапов.

Первый этап. Выдача рекомендаций лечащего врача в виде выписки из медицинской документации (например, медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного). К ней прилагают результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.

Второй этап. Принятие решения врачебной комиссией медицинской организации, в которой проходит лечение и наблюдение пациент, о направлении или об отказе в направлении документов в комиссию субъекта РФ для решения вопроса о необходимости оказания пациенту ВМП. Решение принимается на основании выписки, которую готовят в течение трех рабочих дней со дня получения рекомендаций лечащего врача. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом.

Третий этап. Формирование комплекта документов и направление его в комиссию субъекта РФ. В состав комплекта документов входят выписка из протокола решения врачебной комиссии; письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица); согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента); копии паспорта гражданина РФ, свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет); полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии); свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии); выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента; результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.

Четвертый этап. Подготовка решения отборочной комиссии субъекта РФ о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для оказания ВМП. Срок подготовки решения не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления в орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения вышеуказанного комплекта документов. Протокол решения комиссии хранится в органе исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Выписка из протокола направляется в медицинскую организацию, из которой поступила медицинская документация, а также выдается на руки пациенту (направляется почтовым отправлением и (или) по электронной почте).

Пятый этап. Оформление на пациента талона на оказание ВМП (форма N 025/у-ВМП утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 N 212н).

Шестой этап. Согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента.

Седьмой этап. Направление пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в запланированный срок.

Далее медицинская организация оказывает пациенту ВМП в соответствии с установленным порядком и на основе стандартов медицинской помощи. После оказания ВМП медики дают рекомендации по дальнейшему лечению и медицинской реабилитации пациента в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. После окончания лечения пациента в талон на оказание ВМП вносится соответствующая информация. К талону прилагают копию выписки из медицинской карты стационарного больного с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России.

• 3. Выбор врача

Как уже отмечалось ранее, п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ пациенту предоставлено право на выбор врача. Механизм реализации этого права в Законе не раскрыт. В нем сказано лишь то, что это можно сделать, подав заявление лично или через представителя на имя руководителя поликлиники или иной медицинской организации, которую вы выбрали для получения помощи в рамках обязательного медицинского страхования. При этом норма отсылает к иным законодательным актам. Неизбежно возникает вопрос — каким?

Частично ответ на этот вопрос уже был озвучен в параграфе, посвященном выбору медицинской организации. Норма, содержащая механизм реализации права на выбор поликлиники и врача, закреплена в ч. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ. Как следует из изложенного в этой статье порядка, гражданин, написав заявление в поликлинике (другой медицинской организации), может не чаще чем один раз в год выбрать: врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача); врача-специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи (это можно будет сделать по направлению участкового терапевта, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера или самостоятельно).

Ввиду различной плотности заселения территорий в разных регионах существуют разные нормативы на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов, руководитель медицинской организации определит, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то, если вы проживаете отдаленно и обслуживать вас на дому медицинской организации трудно, вам это должны объяснить. И тогда вы должны принять решение: либо выбираете одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на вашем участке.

Выбранный врач должен вам нравиться. У вас должен возникнуть контакт с ним с первых минут общения. И если не будет доли везения, то высококлассного «своего» доктора придется искать долго. Нужно набраться терпения.

Не бойтесь выбирать. «Ваш» доктор должен быть профессионалом. И не стесняйтесь спросить об образовании и квалификации рассматриваемой вами кандидатуры. Право на получение такой информации также закреплено в ч. 7 ст. 21 Закона N 323-ФЗ.

Оценить профессиональные качества врача можно, отчасти полагаясь на свою интуицию, на эффективность назначенных врачом рекомендаций и советов, на их пользу для вас и вашего ребенка. Все мы знаем, что хороший доктор не пройдет в квартиру в уличной обуви. Хороший врач всегда тщательно вымоет руки перед тем, как подойти к больному, и всегда спросит (если вы сами не подскажете), каким полотенцем можно воспользоваться.

Доктор медицинских наук Е. Шапошников предлагает несколько подсказок, которые помогут вам распознать непрофессионала <1>.

———————————

Краткий перечень качеств, которые характеризуют хорошего врача.

Хороший доктор будет слушать вас, не поглядывая на часы и не перебивая бесконечными «короче». Он вникает в нюансы не только вашего недуга, но и образа жизни, характера работы, семейной обстановки и наследственности — ведь все это сказывается на том, как вы себя чувствуете.

Хороший доктор не отвергает пренебрежительно мнение врачей, у которых вы лечились раньше. Обязательно учитывает результаты ранее сделанных анализов и исследований. От врача, который не уважает своих коллег и оскорбительно о них отзывается, лучше сразу бежать.

Хороший доктор не рекомендует с ходу модных средств. Не навязывает БАДов, не прописывает лекарство, которое нужно купить обязательно в определенном месте и у определенного продавца. Не заявляет, что лечит все — от онкологии до алкоголизма. В любом случае хороший специалист при малейшей вашей просьбе или сомнениях подтвердит свою квалификацию свидетельствами о достаточных знаниях и подготовке.

Хороший доктор по вашему желанию дает о себе развернутые сведения (сообщая, какой институт и факультет окончил, где специализировался, повышал квалификацию, о чем написано в его статьях и диссертации). Если у пациента серьезная болезнь и возможны экстренные ситуации, доктор дает пациенту свой контактный телефон, по которому можно посоветоваться при форс-мажоре.

Хороший доктор не объявляет себя узким специалистом. Очень многие заболевания являются пограничными и требуют от врача широкого клинического кругозора. Ответственные врачи учатся всю жизнь. Обычно они имеют широкий профиль, но углубленно специализируются в трех-четырех конкретных областях.

Хороший доктор разъясняет, почему делает те или иные назначения, как, когда и зачем следует принимать таблетки, производить процедуры. Причем делает это просто, на языке, понятном вам. Никогда не отказывается ответить на любые вопросы по схеме лечения.

Хороший доктор не страдает лечебным и диагностическим «техницизмом». Для хорошо обученного, логически мыслящего врача хорошей клинической школы даже самая совершенная аппаратура — только инструмент, источник получения вспомогательной информации о болезни. Он не назначит лечение слепо, основываясь только на результатах УЗИ или томограмме, но проанализирует, сопоставит их с результатами других обследований. При этом он хорошо разбирается в медицинских приборах, знает много лечебно-диагностических методов и приемов, успешно их использует.

Хороший доктор не обижается и не возмущается, если узнает, что вы перепроверяете его диагноз и назначения у других специалистов.

Напротив, видя ваши сомнения и колебания, сам может порекомендовать произвести очный или заочный консилиум с участием независимых специалистов из различных учреждений.

Хороший доктор не прожженный циник. Для него пациент — не источник «пиастров», а страдающий человек. Хороший врач не занимается завуалированным вымогательством, не запугивает: мол, если не начать немедленно дорогостоящего «авторского» лечения, болезнь приведет к тяжелым осложнениям. Он не злоупотребляет лозунгами, что «лечит не болезнь, а больного»: болезнь тоже надо лечить и симптомы устранять.

Хороший доктор щепетилен и деликатен в финансовых вопросах, учитывает финансовые возможности пациента, пользуется услугами официального кассира-администратора, избегает «черного нала». Не требует ничего, кроме пунктуально оговоренных сумм (эта рекомендация уместна, если доктор оказывает платные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования или по договору добровольного медицинского страхования).

• 4. Участковый принцип медицинского обслуживания

В рамках новой системы обязательного медицинского страхования сохранился участковый принцип медицинского обслуживания. Это следует из п. 12 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н. Положение основано на критериях территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной и врачебной помощи.

Напомним, что в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-по(…)ового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий районные и городские отделы здравоохранения устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями. Руководители медицинских организаций распределяют население по врачебным участкам в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. Граждан, которые проживают вне зон обслуживания поликлиник и больниц, прикрепляют к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

— на терапевтическом участке — 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1300 человек взрослого населения;

— на участке врача общей практики — 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

— на участке семейного врача — 1500 человек взрослого и детского населения;

— на комплексном терапевтическом участке — 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Но роль участкового врача должна измениться. Сейчас участковый терапевт — это специалист с высшим образованием, выписывающий рецепты (преимущественно льготные) или выполняющий диспетчерские функции — направляющий пациента к другим специалистам. Хотя по положению на него возложен целый ряд других обязанностей. Например, он должен организовывать профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней (гепатита, диабета, туберкулеза и проч.) и факторов риска. Он должен организовывать и вести школы здоровья, изучать потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывать программу проведения этих мероприятий. Все вышеперечисленное он должен делать наряду с лечением различных заболеваний и состояний пациентов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности, ведением медицинской документации.

Поэтому участковый врач должен стать медицинским специалистом-менеджером (по словам руководителей министерства), отвечающим за тех граждан, которые его выбрали и к нему прикрепились. Должна возрасти и роль главного врача, который должен анализировать количество поступающих обращений о замене врача, решать — либо увеличивать численность врачей, либо менять работу действующих, чтобы не возникало очередей и перекосов в обслуживании.

А вот сами врачи порой сетуют на то, что им закон не оставил прав отказаться от обслуживания и лечения неадекватных пациентов…

Судебная практика свидетельствует, что участковый принцип оказания медицинской помощи в настоящее время не играет роли определяющего фактора и не может служить основанием отказа в выборе медицинской организации и врача.

Женщина, сменив место жительства, обратилась в прежнюю поликлинику с просьбой прикрепить ее для получения первичной медико-санитарной помощи. При выборе указанной медицинской организации она исходила из того, что поликлиника находилась рядом с ее домом и ранее в течение продолжительного периода времени она обслуживалась там по территориально-участковому принципу. Но медицинская организация отказала в прикреплении. В обоснование отказа было отмечено, что на врачебной комиссии участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание этой пациентки. Объяснялся отказ нехваткой кадров и увеличением нагрузки на участковых врачей-терапевтов. При нормативе в 1700 человек в этой поликлинике на один терапевтический участок приходилось в среднем 1737 человек, что превышало допустимую нагрузку. Именно в связи с этим участковые врачи-терапевты не дали своего согласия на медицинское обслуживание пациентки, что было отражено в протоколе заседания врачебной комиссии.

Не удовлетворившись отказом, женщина обратилась в прокуратуру. Районный прокурор в интересах женщины обратился в суд с иском к медицинской организации. Он просил суд обязать поликлинику прикрепить гражданку к данному лечебному учреждению для медицинского обслуживания.

Суд первой инстанции, разрешая исковые требования, не нашел оснований для их удовлетворения. Суд указал, что прикрепление женщины к выбранной ею поликлинике будет означать дальнейшее превышение нагрузки на врачей медицинской организации в противовес принципу распределения населения по врачебным участкам в целях максимального обеспечения доступности качественной медицинской помощи и соблюдения конституционных прав иных граждан, т.е. приведет к нарушению принципа разумного баланса прав и интересов граждан. А превышение нагрузки на врачебные участки поликлиники скажется на качестве медицинского обслуживания по вполне объективным причинам.

Однако, рассматривая жалобу прокурора, апелляционная инстанция суда не согласилась с такими выводами.

Суд указал, что получение согласия врача в качестве юридически значимого факта для лечения пациента является отступлением от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан. Согласие медицинского работника предусмотрено при выборе гражданином врача, а не медицинской организации. Ссылка же на превышение нагрузки на одного врача не обоснована и является внутренней проблемой руководства учреждения, поскольку законом не предусмотрены такие основания отказа в прикреплении гражданина на медицинское обслуживание.

В итоге решение суда первой инстанции было отменено. Требования прокурора о понуждении поликлиники к прикреплению женщины на медицинское обслуживание были удовлетворены.

См.: Апелляционное определение Алтайского краевого суда от 28.05.2013 N 33-4118/2013.

• 5. Пути повышения качества оказания медицинской помощи

На качество медицинской помощи влияют как объективные факторы (недостаточное финансирование, дефицит лекарственных средств, нехватка кадров), так и субъективные причины. Среди них и думцы, и чиновники Росздравнадзора выделяют низкую квалификацию врачей, игнорирование стандартов оказания медицинской помощи, невыполнение страховыми компаниями своих обязательств в сфере защиты пациентов.

И медики, и медицинские менеджеры, и население осознают, что существующая модель управления здравоохранением функционирует недостаточно эффективно. Чтобы преодолеть эту проблему, разработаны концептуальные основы дальнейшего развития здравоохранения России, которые будут реализовываться поэтапно до 2020 года.

Сейчас отечественное здравоохранение осуществляет постепенный переход от устаревшей советской модели двухуровневого медицинского обслуживания (первичное и госпитальное) к трехуровневой модели.

На этом пути каждый регион ищет свою собственную модель, учитывающую специфику обстоятельств социально-экономического развития, народонаселения, транспортных связей и структурных диспропорций в системе здравоохранения.

Граждан, особенно пожилого возраста, пугают преобразования. Не все могут ориентироваться в большом количестве законодательных актов. Не понимая сути перемен, они проявляют обеспокоенность. Кто-то услышал, что районную поликлинику собираются преобразовать, перевести врачей-специалистов в другую медицинскую организацию, которая находится далеко. Транспортное сообщение с улицей, на которой расположена эта медицинская организация, крайне неудобно: пешком не дойти, а на транспорте надо добираться с несколькими пересадками. В районной поликлинике людям никто толком ничего не разъясняет. Вот и возникает вопрос: каким образом престарелые жители микрорайона и инвалиды будут получать необходимую им медицинскую помощь? О ком позаботились медицинские чиновники и городские власти, проводя такие преобразования? И хочется старикам плакать от такой «заботы».

Поэтому крайне важно, чтобы людям была доступна и понятна информация о преобразованиях в сфере медицинского обслуживания, чтобы проводилась эффективная информационно-разъяснительная работа, возможно, что к ней должны подключиться и социальные службы.

Рассмотрим преобразования на примере столичной медицины. Сейчас она переходит на новую — трехуровневую — систему оказания помощи населению.

К первому уровню отнесено большинство районных и городских поликлиник, в которых оказывается первичная медико-санитарная и первичная специализированная медицинская помощь. При этом все узкие специалисты (невролог, окулист, хирург, стоматолог, кардиолог, гинеколог и др.), работающие в городских поликлиниках, за штат не выводятся и в другие лечебные учреждения не переводятся. Они продолжают оказывать медицинскую помощь жителям своего района на своем обычном рабочем месте. Основные задачи специалистов, работающих в медицинских организациях этого уровня, состоят в пропаганде здорового образа жизни; консультировании по всем вопросам, связанным с проблемами поддержания и улучшения здоровья семьи и ее членов; диспансерном наблюдении за лицами, относящимися к «группам риска», и хроническими больными; лечении легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у пациентов, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа.

Второй уровень — это амбулаторные центры. Их создают на базе крупных районных и городских поликлиник, оборудованных дорогостоящей диагностической аппаратурой. В этих центрах проводится весь комплекс диагностических обследований в рамках имеющихся возможностей. Здесь же сконцентрированы узкие специалисты, которые являются наиболее «дефицитными». К этим центрам по территориальному признаку присоединяют все остальные районные поликлиники. Поэтому при возникновении необходимости специалисты амбулаторного центра проконсультируют пациента и проведут ему необходимые высокотехнологичные исследования.

Третьим уровнем амбулаторной помощи становятся консультативно-диагностические отделения стационаров. Их задача — оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма. Они оказывают оздоровительную помощь лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации.

Поэтому населению важно разъяснить, что реорганизация учреждений здравоохранения касается в первую очередь управленческих функций. А специалисты, к которым люди привыкли, останутся на своих рабочих местах. Но все должны понимать, что основой деятельности поликлиник и врачей общей практики в условиях трехуровневой модели здравоохранения становится профилактическая, а не лечебная работа . Это делается в наших же интересах.

Взваливая на свои плечи безмерное количество самых разных видов ответственности, мы почти никогда не берем на себя едва ли не главный — ответственность за собственное здоровье и ведение здорового образа жизни. А уже давно пора бы это сделать, не строя иллюзий в отношении врачей и медицины. Эти замечательные слова сформулировала не медик, а преподаватель Самарской гимназии Алина Сергеевна Бикеева. Возьмите себе на заметку ее призывы. Не жалуйтесь на тяготы своей профессии. Конструктивно решайте назревшие проблемы. Устали — отдыхайте! Перенапряглись — расслабляйтесь! Перенервничали — успокойтесь! Настраивайте свой расстроенный, уставший и засоренный организм так, как хороший настройщик настраивает сломавшийся инструмент. Забота о здоровье нужна именно вам, если вы хотите быть жизнерадостным и успешным человеком.

В завершение темы, связанной с основами дальнейшего развития здравоохранения России, упомянем еще один документ. Речь идет о Плане реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденном распоряжением Правительства РФ от 04.09.2014 N 1727-р. Сама программа утверждена чуть раньше Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 N 294.

Так вот, в паспорте подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» этой государственной программы в качестве одной из главных целей на ближайшие два года заявлено увеличение продолжительности активной жизни населения за счет формирования здорового образа жизни и профилактики заболеваний. А достичь этой цели несложно. Заботьтесь о себе, избавьтесь от вредных привычек, проходите профилактические медицинские осмотры, ежегодную диспансеризацию. Увеличьте потребление овощей (за исключением картофеля) и бахчевых культур (в подпрограмме указан целевой норматив — 121 кг в среднем на потребителя в год). Кушайте больше фруктов и ягод (до 82 кг в год).

Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке , утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень , а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке , устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных и настоящего Федерального закона.

9. При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

В главе 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об основах охраны здоровья) установлен базовый , одним из которых является право на выбор врача и медицинской организации (ст. 21 Закона об основах охраны здоровья). При всей простоте, на первый взгляд, данного вопроса, при реализации на практике данного права существуют некоторые особенности и нюансы.

В отношении данного права пациента существует казусная ситуация, порождаемая несовершенством действующего законодательства. При буквальном толковании норм права, пациент вне рамок программы государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи вообще не имеет права на выбор врача и медицинской организации.

Так в ст. 19 Закона об основах охраны здоровья установлено, что пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом. Таким образом, происходит отсылка к ст. 21 данного закона, которая устанавливает, что такое право реализуется только при выборе врача и медицинской организации при получении бесплатной помощи в рамках программы государственных гарантий.

На основании вышеизложенного получается, что пациент вне программы государственных гарантий законодательно не имеет права на выбор медицинской организации и врача. Для справки: в старом Законе об основах охраны здоровья, утратившим силу с 1 января 2012 года, за пациентом было закреплено данное право.

При оказании пациенту по договору на оказание медицинских услуг лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача (ст. 70 Закона об основах охраны здоровья).

В случае требования пациента о замене лечащего врача пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача. В данном случае, руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н.

Право на выбор врача и медицинской организации в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

Пациент имеет право выбрать медицинскую организацию, участвующую в реализации программы государственных гарантий, в пределах территории субъекта РФ, в котором он проживает. Порядок осуществления такого выбора регламентируется Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее — Приказ № 406н о порядке выбора МО),

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания ) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи устанавливается Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н.

Однако для выбора конкретного врача одного желания пациента не достаточно, другим обязательным условием является согласия самого врача. Для выбора врача пациент подает заявления лично (через своего ) на имя руководителя медицинской организации.

Гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации;

• При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей , гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики и т.д.;
• После получения заявления медицинская организация проверяет информацию, предоставленную гражданином в заявлении;
• Руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его ) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание;
• В течение 3 рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация направляет в страховую медицинскую организацию (выбранную гражданином) уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

Содержание заявления о выборе медицинской организации

Некоторыми нормативными документами установлены особенности выбора медицинской организации некоторыми категориями граждан, что представлено в схематичной таблице ниже.

Категория граждан	Нормативный документ
Граждане, проживающие в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами	Постановление Правительства РФ от 26.07.2012 № 770 «Об особенностях выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда»
лица, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим; военнослужащие; граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу; граждане, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу; граждане, поступающие на военную службу по контракту или приравненную к ней службу.	ст. 25 Закона об основах охраны здоровья
задержанные; заключенные под стражу; отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.	Ст. 26 Закона об основах охраны здоровья

Пациент имеет право выбирать медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В выбранной медицинской организации пациент осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера.

Подпишитесь на нас